Anfrageformular - Betreuungsportal24

Bei einem Vertragsabschluss wird dieses Formular ein Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. Wir sichern Ihnen zu, dass die von Ihnen gemachten Angaben vertraulich behandelt werden. Die Weitergabe an Dritte ist nur zur Sicherung der Erbringung der Leistung und nur in einem absolute notwendigem Ausmaß zulässig.

Ab wann soll die Betreuung stattfinden:

Vorname:

Name:

Geburtsdatum:

Straße/Hausnr:

PLZ / Ort:

Telefonnummer Festnetz:

Telefonnummer Mobil:

Gewicht (kg):

Körpergröße (cm)

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

Falls ja, bitte die ausgeführten Leistungen beschreiben:

Wird der Pflegedienst weiterhin kommen?

Falls ja, wie oft?

Körperlicher Zustand:

Geistiger Zustand:

Mobilität:

Transfer Bett/Rollstuhl:

Bitte beschreiben Sie die Unterstützung

Treppensteigen:

Diät:

Welche?

Braucht die betreuungsbedürftige Person Hilfestellung in der Nacht? (22.00 - 6:00Uhr)

Wenn ja, wie oft:

Wenn Ja, in welcher Form?

Bei nächtlicher Hilfestellung ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig!

Wohnt die Person alleine:

nein, mit

Wenn nein, ist der Mitbewohner betreuungsbedürftig?

Falls ja, bitte füllen Sie ein zweites Anfrageformular aus!

Personenbeschreibung/ Tagesablauf

Kurze Personenbeschreibung / Charaktereigenschaften und eine kurze Beschreibung des täglichen Ablaufs/ Weitere Informationen

Wünsche an das Betreuungspersonal

Angaben zur Kontaktperson

Straße/Hausnr:

PLZ:

Ort:

Telefonnummer Festnetz:

Telefonnummer Mobil:

E-Mail Adresse:

Verwandschaftsgrad:

Wer ist der Auftraggeber und Rechnungsempfänger:

Anschrift:

Was ist noch wichtig zu wissen?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Empfehlung durch:

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Ich verpflichte mich alle Änderungen der Daten sofort an Betreuungsportal24 weiter zu geben. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die in diesem Anfrageformular angegebenen Daten durch Betreuungsportal24 zur ordnungsgemäßen Erbringung der Betreuungsleistungen gespeichert, verarbeitet und genutzt werden.*

Ich bin mir bewusst, dass mir das Recht auf Zugang zu den o.g. Daten, auf ihre Berichtigung und auf die Anforderung der Beendigung der Verarbeitung der Daten zusteht.*

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