Anfrageformular - Betreuungsportal24

Anfrageformular für Angebotserstellung

Bei einem Vertragsabschluss wird dieses Formular ein Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. Wir sichern Ihnen zu, dass die von Ihnen gemachten Angaben vertraulich behandelt werden. Die Weitergabe an Dritte ist nur zur Sicherung der Erbringung der Leistung und nur in einem absolute notwendigem Ausmaß zulässig.

Ab wann soll die Betreuung stattfinden:

Daten der zu betreuenden Person:

Allgemeine Angaben:

Vorname:

Name:

Geburtsdatum:

Straße/Hausnr:

PLZ / Ort:

Telefonnummer Festnetz:

Telefonnummer Mobil:

Gewicht (kg):

Körpergröße (cm)

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

Falls ja, bitte die ausgeführten Leistungen beschreiben:

Wird der Pflegedienst weiterhin kommen?

Falls ja, wie oft?

Körperlicher Zustand:

Geistiger Zustand:

Mobilität:

Transfer Bett/Rollstuhl:

Bitte beschreiben Sie die Unterstützung

Treppensteigen:

Diät:

Welche?

Sonstige Wünsche:

Braucht die betreuungsbedürftige Person Hilfestellung in der Nacht? (22.00 - 6:00Uhr)

Wenn ja, wie oft:

Wenn Ja, in welcher Form?

Bei nächtlicher Hilfestellung ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig!

Wohnt die Person alleine:

nein, mit

Wenn nein, ist der Mitbewohner betreuungsbedürftig?

Falls ja, bitte füllen Sie ein zweites Anfrageformular aus!

Personenbeschreibung/ Tagesablauf

Kurze Personenbeschreibung / Charaktereigenschaften und eine kurze Beschreibung des täglichen Ablaufs/ Weitere Informationen

Anforderungen an das Betreuungspersonal

Angaben zur Kontaktperson

Vorname:

Name:

Straße/Hausnr:

PLZ:

Ort:

Telefonnummer Festnetz:

Telefonnummer Mobil:

E-Mail Adresse:

Verwandschaftsgrad:

Wer ist der Auftraggeber und Rechnungsempfänger:

Anschrift: